Spis treści
Ciąża to szczególny czas dla kobiety, jednak bywa także bardzo wymagający dla jej organizmu. Najczęstszym powikłaniem metabolicznym ciąży jest cukrzyca1Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352.
Czynnikami ryzyka cukrzycy ciążowej są m.in.: cukrzyca w poprzedniej ciąży, ukończony 35. r.ż., nadwaga lub otyłość, nadciśnienie tętnicze przed ciążą, urodzenie więcej niż dwojga dzieci lub dziecka o masie ciała powyżej 4 kg, PCOS, występowanie cukrzycy typu 2 w rodzinie ciężarnej2Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A.
Przyczyny podwyższonej glukozy we krwi u ciężarnych kobiet
Ciąża z zasady charakteryzuje się wyższym poziomem insuliny oraz mniejszą wrażliwością na ten hormon, co jest niezbędne, aby zapewnić odpowiednią podaż składników odżywczych dla płodu. U niektórych kobiet funkcjonowanie komórek trzustki nie dostosowuje się jednak do wymagań metabolicznych ciąży i dlatego stężenie glukozy we krwi wzrasta do zbyt wysokiego poziomu. Mówimy wtedy o cukrzycy ciążowej (GDM)3Fernandez-Morera J. i wsp., The possible role of epigenetics in gestational diabetes: cause, consequence, or both. Obstetrics and Gynecology International, 2010, Article ID 605163, 7 pages.
Skutki nieleczonej cukrzycy ciążowej
Podwyższony poziom cukru (glukozy) we krwi, prowadzący do cukrzycy, może skutkować wieloma poważnymi powikłaniami. U noworodków matek z cukrzycą ciążową znacznie częściej występuje makrosomia (nadmierna masa ciała płodu), co wiąże się z ryzykiem cięcia cesarskiego i dodatkowo z narażeniem noworodka na urazy okołoporodowe4Wilczyński J., Dziatosz K., Cukrzyca ciążowa–ryzyko dla matki i jej dziecka. Perinatologia, Neonatologia, Ginekologia, 2009, 2: 85-89.. Zaburzenie glikemii jest zagrożeniem dla płodu i noworodka również ze względu na możliwość występowania wad rozwojowych a nawet obumarcia wewnątrzmacicznego płodu5Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352. Po porodzie noworodki są również narażone na wiele skutków ubocznych, cukrzyca u mamy może u nich wywołać już od początku życia niewłaściwy poziom cukru we krwi, niewłaściwą gospodarkę wapnia i magnezu czy choroby serca, a także zakażenia i zaburzenia oddychania6Wilczyński J., Dziatosz K., Cukrzyca ciążowa–ryzyko dla matki i jej dziecka. Perinatologia, Neonatologia, Ginekologia, 2009, 2: 85-89.. Są też skutki długofalowe, do odległych powikłań u dzieci matek cukrzycowych należą: otyłość, wyższe ryzyko wystąpienia cukrzycy oraz gorszy rozwój psychosomatyczny i intelektualny7Łagoda K. i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4.4: 168-173.. Nieleczona cukrzyca ciążowa powoduje także szereg negatywnych następstw dla matki. Dwukrotnie częściej występuje u nich nadciśnienie tętnicze, stany przedrzucawkowe, poronienia, porody przedwczesne, zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu8Łagoda K. i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4.4: 168-173.
Cukrzycy ciążowej nie wolno zatem bagatelizować! Jest to zespół chorobowy, który nie tylko zaburza prawidłowy przebieg ciąży i porodu, ale także niekorzystnie rzutuje na dalsze losy matki i jej potomstwa9Wilczyński J., Dziatosz K., Cukrzyca ciążowa–ryzyko dla matki i jej dziecka. Perinatologia, Neonatologia, Ginekologia, 2009, 2: 85-89.. Dlatego tak istotnym elementem jest rozpoznanie cukrzycy ciążowej i wdrożenie właściwej opieki diabetologicznej i położniczej10Łagoda K. i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4.4: 168-173..
Diagnoza: obciążenie glukozą w ciąży i badania testem OGTT
Bardzo istotne dla zdrowia matki i dziecka jest wczesne wykrycie cukrzycy ciążowej, dlatego wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w tym kierunku11Łagoda K. i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4.4: 168-173.. Na pierwszej wizycie u ginekologa przyszła mama powinna dostać zalecenie wykonania oznaczenia stężenia glukozy na czczo. Po stwierdzeniu przez lekarza prawidłowych wyników kolejne badanie diagnostyczne powinno się odbyć między 24. a 28. tygodniem ciąży i polega na wykonaniu testu 75 g OGTT (doustny test obciążenia glukozą)12Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A, chyba że wcześniej wystąpią objawy sugerujące cukrzycę. Należą do nich: wzmożone pragnienie, osłabienie i wzmożona senność, zwiększona ilość oddawanego moczu, pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych, zmniejszenie masy ciała13Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016, Diabetologia Praktyczna 2016, tom 5, Suplement A.
Lekarz stwierdza cukrzycę ciążową na podstawie wyników testu obciążenia glukozą (75 g OGTT), gdy spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów14Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A:
- glikemia na czczo 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl) lub
- glikemia po 1 godzinie ≥10 mmol/l (180 mg/dl) lub
- glikemia po 2 godzinach ≥8,5-11 mmol/l (153-199 mg/dl)
Może się zdarzyć, że w teście wyjdą jeszcze wyższe wartości niż kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej. Wtedy mówimy o cukrzycy w ciąży15Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A. Jednak niezależnie od rodzaju cukrzycy (przedciążowa czy rozpoznana w czasie ciąży) należy w trakcie terapii dążyć do wartości cukru we krwi stwierdzanych u zdrowych ciężarnych. Mama z cukrzycą powinna być pod stałą kontrolą lekarza i regularnie monitorować glikemię.
Szczególnie istotnym składnikiem leczenia cukrzycy ciążowej jest umiarkowana, systematyczna aktywność fizyczna np. regularne spacery. Wysiłek fizyczny poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek i zwiększa ich wrażliwość na insulinę16Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekol Pol, 2011, 82: 474-479. Dodatkowo zaleca się ćwiczenia gimnastyczne o umiarkowanym nasileniu (o ile nie ma przeciwwskazań) oraz dodatkowo stosowanie odpowiedniej diety.
Cukrzyca ciążowa i dieta
Dieta ciężarnej z cukrzycą powinna nie tylko zabezpieczać potrzeby rozwijającego się płodu, ale równocześnie mieć na celu utrzymanie niskiego stężenia glukozy we krwi17Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352. Dzienne zapotrzebowanie kaloryczne zależy od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku18Jarosz M., Normy żywienia dla populacji polskiej, IŻŻ, Warszawa, 2017, dlatego powinno być wyliczone indywidualnie. Przyszła mama powinna pamiętać o tym, aby przyrost masy ciała w ciąży był prawidłowy (8-12 kg w zależności od wyjściowej masy ciała), ponieważ zbyt duży przyrost może prowadzić do nadmiernego wzrastania płodu19Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A.
Ciężarna z cukrzycą powinna spożywać około 6 posiłków w regularnych porach, pożywienie powinno być równo rozłożone na 3 posiłki główne i 3 dodatkowe, spożywane jako drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Szczególnie ważny jest posiłek spożywany między godz. 22.00 a 22.30, zabezpiecza on bowiem ciężarną przed hipoglikemią nocną, powinien zawierać około 25g węglowodanów złożonych20Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekol Pol, 2011, 82: 474-479.
Co można jeść przy cukrzycy ciążowej
Źródłem węglowodanów powinny być produkty o niskim indeksie glikemicznym21Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A:
- pieczywo razowe, graham,
- gruboziarniste kasze,
- ryż brązowy,
- makaron pełnoziarnisty,
- otręby.
Z diety powinny być całkowicie wykluczone cukry proste, a więc soki owocowe, słodzone napoje, cukier, słodycze, przetwory owocowe i dżemy czy miód22Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352. Cukier w ciąży sprzyja nie tylko groźnej dla zdrowia mamy i dziecka nadwadze i otyłości, ale spożycie cukru i słodyczy zwiększa również ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej23Poradnik żywienia dla kobiet w ciąży, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2013. Stosowanie sztucznych środków słodzących (tzw. słodzików) jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca znany24Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A.
Zapotrzebowanie na białko powinny pokrywać25Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352:
- chude mięsa,
- ryby,
- jogurty naturalne,
- twarogi.
Należy natomiast unikać tłustych mięs, serów, wędlin i podrobów.
Wskazane są warzywa, zwłaszcza niskowęglowodanowe (m.in. szparagi, ogórek, kalafior, sałata, pomidory, marchew, rzepa), w które dieta powinna obfitować26Gogola C. i wsp., Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Problemy Pielęgniarstwa, 2010, 18.3: 348-352. Owoce powinny być spożywane w umiarkowanych ilościach. Należy uważać na bardzo dojrzałe owoce oraz winogrona i banany.
Przyszła mama, u której stwierdzono cukrzycę, powinna być pod stałą opieką lekarza, a jeśli to możliwe – także dietetyka, by móc indywidualnie dobrać dietę.
Suplementy w cukrzycy ciążowej
Nie ma specjalnych, odmiennych od ogólnych, zaleceń co do suplementacji witamin i mikroelementów w ciąży u kobiet z cukrzycą27Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekol Pol, 2011, 82: 474-47928Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A.
Cukrzyca po porodzie?
Na szczęście przeważnie cukrzyca ciążowa jest stanem przejściowym: po porodzie u większości kobiet stężenia glukozy ulegają normalizacji! Warto jednak pamiętać, że przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia dlatego zaleca się kontrolnie wykonanie 75 g OGTT 6–12 tygodni po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo raz w roku29Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2017, tom 3, suplement A.
Wprowadzone zmiany zostały zapisane.