Spis treści
Niejeden rodzic zastanawia się, dlaczego kupka niemowlaka dość często ma rzadką konsystencję. Układ pokarmowy donoszonego niemowlaka od narodzin jest anatomicznie niemal dojrzały, jednak wiele jego funkcji nadal się rozwija w pierwszym roku życia. Nie jest on jeszcze w pełni dostosowany do pełnienia funkcji trawiennych, a jego czynność motoryczna nadal się poprawia. Dojrzewa też układ odpornościowy. Dlatego w tym okresie niemowlaki często zmagają się z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, w tym z biegunkami1Pacześ K. i wsp., Niedojrzałość układu pokarmowego u niemowląt, Standardy Medyczne Pediatria, 2015, T. 12, 283-287.
Czy to biegunka? Objawy biegunki u niemowląt i noworodków
Postarajmy się na początek odpowiedzieć sobie na pytanie, jak wygląda biegunka u niemowlaka? Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) określamy nią stan, który charakteryzuje się zmianą konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub wzrost liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu (zazwyczaj powyżej 3 na dobę), czasem z towarzyszącą gorączką lub wymiotami. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią biegunkę definiuje się jako nagłe zwiększenie częstotliwości wypróżnień ponad dotychczasową liczbę2Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Ostra biegunka trwa zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni3Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Rozwolnienie u niemowlaka wymienia się często jako objawy ząbkowania. Należy jednak pamiętać, że samo ząbkowanie nie powoduje takich objawów. Po prostu na tym etapie odporność dzieci spada z powodu wyczerpywania się zapasów przeciwciał otrzymywanych od mamy w czasie ciąży4Markman L., Teething: facts and fiction. Pediatrics in Review, 2009, 30.8: e59.. Istotne jest zatem, by ząbkowania nie traktować jako prostego wytłumaczenia dla potencjalnego wystąpienia poważnej choroby i jako zwykłego zachowania dla tego etapu życia5Markman L., Teething: facts and fiction. Pediatrics in Review, 2009, 30.8: e59.. Rodzice muszą przyjrzeć się objawom odrębnie od ząbkowania.
Przyczyny biegunki u niemowląt
Według statystyk niemal każde dziecko do trzeciego roku życia zachoruje na ostrą biegunkę6Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Najczęstszą przyczyną biegunek u niemowląt i dzieci są zakażenia wirusowe, zwłaszcza wywołane przez rotawirusy (RV)7Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Innymi wirusami prowadzącymi do nieżytu żołądkowo-jelitowego są norowirus oraz adenowirus. Częstymi objawami dodatkowymi w biegunkach wirusowych są wymioty i objawy ze strony układu oddechowego8Urbańska M., Szajewska H., Ostra biegunka infekcyjna u dzieci, Forum Zakażeń 2013, 4(5), 307–311. Oprócz biegunek wirusowych mamy również biegunki bakteryjne. Objawami sugerującymi zakażenie bakteryjne są m.in. wysoka gorączka (ponad 40 stopni), obecność krwi w stolcu, ból brzucha i/lub cechy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. O wiele rzadziej przyczyną biegunki u dzieci mogą być pierwotniaki lub pasożyty, w szczególności Cryptosporidium i Giardia9Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152.
Objawy odwodnienia
Niebezpiecznym skutkiem biegunki może być odwodnienie organizmu, dlatego priorytetem podczas biegunki jest utrzymanie prawidłowego stanu nawodnienia. Na odwodnienie szczególnie narażone są niemowlęta, bowiem dzienna utrata wody z organizmu może stanowić nawet 15% ich masy ciała10Jarosz M., Normy Żywienia dla populacji Polski, Instytut Żywności i Żywienia, 2017, s.241.. Dodatkowo skutki niedoboru wody w organizmie mogą być poważniejsze u dzieci niż u dorosłych, ponieważu najmłodszych wzrost temperatury ciała z powodu odwodnienia jest większy11Jarosz M., Normy Żywienia dla populacji Polski, Instytut Żywności i Żywienia, 2017, s.241.!
Im mniejsze dziecko tym większe ryzyko odwodnienia12Koletzko S. i wsp., Acute infectious diarrhea in children. Deutsches Ärzteblatt International, 2009, 106.33: 539.. Najlepszą miarą stopnia odwodnienia jest relatywny spadek masy ciała w stosunku do wagi przed wystąpieniem zachorowania, zwłaszcza, że w przypadku niemowląt i małych dzieci inne objawy odwodnienia mogą nie być jednoznaczne13Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Bardzo pomocny personelowi medycznemu jest dokładnie zebrany wywiad dotyczący: ostatnich pomiarów masy ciała dziecka, liczby zużytych pieluszek, ilości oddawanego moczu, wymiotów (częstości i objętości), stolców (objętości i liczby), stanu ogólnego, aktywności, oceny zapadnięcia gałek ocznych, ilości przyjętych płynów oraz temperatury ciała14Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Zadaniem rodzica jest obserwacja dziecka, zwrócenie uwagi na te czynniki, zanotowanie jak najwięcej informacji i przekazanie ich lekarzowi.
Dzieci z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego powinny być dodatkowo pojone od chwili wystąpienia biegunki. Powinno się podawać w zwiększonych ilościach lekko osolone płyny lub najlepiej specjalne doustne płyny nawadniające (DPN lub z ang. ORS – to gotowa mieszanina glukozy i elektrolitów)15Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Towarzyszące biegunce wymioty nie są przeciwwskazaniem do podjęcia próby nawadniania doustnego, należy jednak wykazać się dużą cierpliwością – zwłaszcza w stosunku do niemowląt – nawadniać płynem o temperaturze pokojowej (ciepłe płyny mogą nasilać wymioty), małymi porcjami, co kilka minut. Należy unikać pojenia dzieci napojami o dużej zawartości cukru i stosowania innych niż zalecane płynów do nawadniania (soków, napojów, herbaty), ponieważ mogą spowodować nawrót biegunki lub jej wydłużenie16Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. U niemowląt karmionych piersią w czasie biegunki nie należy zmieniać diety, mleko matki jest bardzo wskazane, przy jednoczesnym podawaniu płynów nawadniających17Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. W przypadku niemowląt karmionych mieszanką należy stosować mleko stosowane przed wystąpieniem biegunki, bez rozcieńczania18Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Jeżeli dziecko otrzymywało już wcześniej także inne pokarmy niż mleko należy dążyć do zwyczajowego, regularnego jedzenia, najpóźniej 4–6 godzin od rozpoczęcia terapii płynami19Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Żywienie podczas biegunki jest bardzo istotne: skraca czas jej trwania i poprawia stan odżywienia dziecka20Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284.
Sposoby na biegunkę
Rodzice często w przypadku biegunek stosują leki przeciwwymiotne. Choć wynikają z tego pewne korzyści kliniczne, stosowanie takich preparatów nie jest zalecane w postępowaniu rutynowym u dzieci z ostrą biegunką21Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H.: Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci w Europie. Aktualne (2008) wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Disease. Med. Prakt. – Pediatria – Wyd. Specjalne 2/2009: 4-63.. Mogą one bowiem powodować zatrzymanie płynów i toksyn, a niektóre składniki takich leków wręcz nasilają objawy. Jako terapię wspomagającą można stosować leki o działaniu adsorbującym. Smectyn dwuoktanościenny ma zdolność wiązania endotoksyn i egzotoksyn, rota wirusów i bakterii, zwiększa też wchłanianie wody i elektrolitów22Dupony C. i wsp., Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2009, 7.4: 456-462., jego działanie jest potwierdzone podobnie jak racekadotrylu23Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci nie zaleca leków homeopatycznych w terapii ze względu na niewystarczające badania kliniczne. Podobnie wygląda kwestia leków ziołowych, loperamidu, węgla aktywowanego, cynku, prebiotyków, synbiotyków oraz taninianu żelatyny24Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Organizacja nie zaleca również leczenia antybiotykami, gdyż patogen jest rzadko ustalony a ostra biegunka u niemowlaka ma tendencję do samoistnego ustępowania. W leczeniu można zastosować probiotyki jako terapię wspomagającą, muszą to jednak być preparaty o dowiedzionej skuteczności (probiotykami o najlepiej udokumentowanej skuteczności są Lactobacillus GG (LGG) oraz Saccharomyces boulardii), w odpowiednich dawkach i łącznie z nawadnianiem25Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Z zasady dodatkowe środki, choć mogą wpływać nieznacznie na skrócenie czasu trwania objawów klinicznych (od kilku do kilkunastu godzin) stanowią jedynie leczenie uzupełniające, najistotniejszym elementem postępowania jest nawadnianie doustnym płynem nawadniającym i odpowiednie żywienie.
Zielona kupka u dziecka to nie powód do niepokoju
Kolor stolca jest też istotnie związany z wiekiem. Żołty kolor jest najczęstszy w pierwszym miesiącu (96%), zielony występuje u co trzeciego półrocznego dziecka a brązowy przeważa dopiero po 1. roku życia26Tunc V. i wsp., Factors associated with defecation patterns in 0–24-month-old children. European Journal of Pediatrics, 2008, 167.12: 1357-1362.. Wbrew powszechnej opinii zielona kupka u dziecka rzadko świadczy o chorobie. Ten kolor kupy u niemowlaka jest najczęściej spowodowany kwasami żółciowymi wydzielanymi przez wątrobę, które są wydzielane do przewodu pokarmowego i tam pod wpływem bakterii podlegają różnym przemianom27Rubaltelli F. i wsp., Effect of light exposure on gut transit time in jaundiced newborns. Acta Pædiatrica, 1973, 62.2: 146-148.. Zielona kupa u niemowlaka spowodowana jest także spożyciem żelaza, w związku z tym znaczna większość dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym po prostu ma takie stolce28Steer C., i wsp., The variation in stool patterns from 1 to 42 months: a population-based observational study Archives of Disease in Childhood 2009, 94, 231-233., podobnie w przypadku, gdy lekarz zalecił dodatkową suplementację tego składnika29Tunc V. i wsp., Factors associated with defecation patterns in 0–24-month-old children. European Journal of Pediatrics, 2008, 167.12: 1357-1362.. Także u dzieci karmionych naturalnie zdarzają się zielone stolce, których obecność – jeśli dziecko wygląda na zdrowe – jest bez znaczenia. Oddawanie zielonego, śluzowego stolca z jednoczasowym wydaleniem gazów jelitowych może też być objawem kolki niemowlęcej30Rurarz A. i wsp., Infantile colic. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 2016, 12.4, 413-418. Z całą pewnością zielony stolec jako pojedynczy symptom nie może być podstawą do rozpoznania kolki czy alergii na białko mleka krowiego. Jeśli dziecko rośnie prawidłowo i poza tym nie prezentuje innych oznak nie ma powodu do zmartwień. Warto jednak dokładniej przyjrzeć się sytuacji, gdy stolce zmieniają nie tylko kolor, ale również i konsystencję oraz gdy oddawane są znacznie częściej niż zwykle.
Kiedy zgłosić się do lekarza
Choć biegunka u niemowlaków występuje dość często, nie należy jej bagatelizować. Jest kilka niepokojących sygnałów, które mogą wskazywać na konieczność wizyty lekarskiej. Bez wątpienia alarmujące są objawy świadczące o odwodnieniu: zmiana zachowania dziecka (zmniejszona aktywność, apatia, senność, rozdrażnienie), rzadkie i/lub skąpe oddawanie moczu, płacz bez łez, wzmożone pragnienie, ubytek masy ciała, zapadnięte gałki oczne (dziecko inaczej wygląda, ma „zaostrzone” rysy twarzy), zapadnięte ciemię u niemowląt, suche śluzówki, sucha skóra (fałd skóry na brzuchu można „postawić”, rozprostowuje się powoli)31Expert Working Group: Guarino A. i wsp.: The ESPGHAN/ESPID guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46: 81–122. Jeżeli wymienione objawy występują u dziecka, powinno ono zostać zbadane przez lekarza w celu oceny stopnia odwodnienia32Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Gdy dzieckooddaje większą liczbę stolców o luźnej lub wodnistej konsystencji przez 14 dni33Schiller L. I wsp., Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 15.2: 182-193. e3., rodzice również powinni się zgłosić z dzieckiem do lekarza. Niepokojącym sygnałem jest także biegunka występująca w nocy (wybudzająca ze snu)34Kwiecień J., Kryteria Rzymskie IV, STANDARDY MEDYCZNE PEDIATRIA, 2016, T. 13, 597-605. Alarmująca jest również krew w kale dziecka a także ropa i śluz. Ostra biegunka u niemowlaka poniżej drugiego miesiąca życia, usilne wymioty i ponad 8 epizodów biegunki dziennie to także wystarczające powody do wizyty35Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152.
Wprowadzone zmiany zostały zapisane.