Biegunka u niemowląt

Niejeden rodzic zastanawia się, dlaczego kupka niemowlaka dość często ma rzadką konsystencję. Układ pokarmowy donoszonego niemowlaka od narodzin jest anatomicznie niemal dojrzały, jednak wiele jego funkcji nadal się rozwija w pierwszym roku życia. Nie jest on jeszcze w pełni dostosowany do pełnienia funkcji trawiennych, a jego czynność motoryczna nadal się poprawia. Dojrzewa też układ odpornościowy. Dlatego w tym okresie niemowlaki często zmagają się z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, w tym z biegunkam1.

Czy to biegunka? Objawy biegunki u niemowląt i noworodków 

Postarajmy się na początek odpowiedzieć sobie na pytanie, jak wygląda biegunka u niemowlaka? Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) określamy nią stan, który charakteryzuje się zmianą konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub wzrost liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu (zazwyczaj powyżej 3 na dobę), czasem z towarzyszącą gorączką lub wymiotami. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią biegunkę definiuje się jako nagłe zwiększenie częstotliwości wypróżnień ponad dotychczasową liczbę2. Ostra biegunka trwa zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni3. Rozwolnienie u niemowlaka wymienia się często jako objawy ząbkowania. Należy jednak pamiętać, że samo ząbkowanie nie powoduje takich objawów. Po prostu na tym etapie odporność dzieci spada z powodu wyczerpywania się zapasów przeciwciał otrzymywanych od mamy w czasie ciąży4. Istotne jest zatem, by ząbkowania nie traktować jako prostego wytłumaczenia dla potencjalnego wystąpienia poważnej choroby i jako zwykłego zachowania dla tego etapu życia5. Rodzice muszą przyjrzeć się objawom odrębnie od ząbkowania. 

Przyczyny biegunki u niemowląt 

Według statystyk niemal każde dziecko do trzeciego roku życia zachoruje na ostrą biegunkę6. Najczęstszą przyczyną biegunek u niemowląt i dzieci są zakażenia wirusowe, zwłaszcza wywołane przez rotawirusy (RV)3. Innymi wirusami prowadzącymi do nieżytu żołądkowo-jelitowego są norowirus oraz adenowirus. Częstymi objawami dodatkowymi w biegunkach wirusowych są wymioty i objawy ze strony układu oddechowego7. Oprócz biegunek wirusowych mamy również biegunki bakteryjne. Objawami sugerującymi zakażenie bakteryjne są m.in. wysoka gorączka (ponad 40 stopni), obecność krwi w stolcu, ból brzucha i/lub cechy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. O wiele rzadziej przyczyną biegunki u dzieci mogą być pierwotniaki lub pasożyty, w szczególności Cryptosporidium i Giardia3.

Objawy odwodnienia

Niebezpiecznym skutkiem biegunki może być odwodnienie organizmu, dlatego priorytetem podczas biegunki jest utrzymanie prawidłowego stanu nawodnienia. Na odwodnienie szczególnie narażone są niemowlęta, bowiem dzienna utrata wody z organizmu może stanowić nawet 15% ich masy ciała8. Dodatkowo skutki niedoboru wody w organizmie mogą być poważniejsze u dzieci niż u dorosłych, ponieważu najmłodszych wzrost temperatury ciała z powodu odwodnienia jest większy!9 Im mniejsze dziecko tym większe ryzyko odwodnienia10. Najlepszą miarą stopnia odwodnienia jest relatywny spadek masy ciała w stosunku do wagi przed wystąpieniem zachorowania, zwłaszcza, że w przypadku niemowląt i małych dzieci inne objawy odwodnienia mogą nie być jednoznaczne11. Bardzo pomocny personelowi medycznemu jest dokładnie zebrany wywiad dotyczący: ostatnich pomiarów masy ciała dziecka, liczby zużytych pieluszek, ilości oddawanego moczu, wymiotów (częstości i objętości), stolców (objętości i liczby), stanu ogólnego, aktywności, oceny zapadnięcia gałek ocznych, ilości przyjętych płynów oraz temperatury ciała11. Zadaniem rodzica jest obserwacja dziecka, zwrócenie uwagi na te czynniki, zanotowanie jak najwięcej informacji i przekazanie ich lekarzowi.

Dzieci z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego powinny być dodatkowo pojone od chwili wystąpienia biegunki. Powinno się podawać w zwiększonych ilościach lekko osolone płyny lub najlepiej specjalne doustne płyny nawadniające (DPN lub z ang. ORS - to gotowa mieszanina glukozy i elektrolitów)12. Towarzyszące biegunce wymioty nie są przeciwwskazaniem do podjęcia próby nawadniania doustnego, należy jednak wykazać się dużą cierpliwością – zwłaszcza w stosunku do niemowląt – nawadniać płynem o temperaturze pokojowej (ciepłe płyny mogą nasilać wymioty), małymi porcjami, co kilka minut. Należy unikać pojenia dzieci napojami o dużej zawartości cukru i stosowania innych niż zalecane płynów do nawadniania (soków, napojów, herbaty), ponieważ mogą spowodować nawrót biegunki lub jej wydłużenie6. U niemowląt karmionych piersią w czasie biegunki nie należy zmieniać diety, mleko matki jest bardzo wskazane, przy jednoczesnym podawaniu płynów nawadniających3. W przypadku niemowląt karmionych mieszanką należy stosować mleko stosowane przed wystąpieniem biegunki, bez rozcieńczania3. Jeżeli dziecko otrzymywało już wcześniej także inne pokarmy niż mleko należy dążyć do zwyczajowego, regularnego jedzenia, najpóźniej 4–6 godzin od rozpoczęcia terapii płynami6. Żywienie podczas biegunki jest bardzo istotne: skraca czas jej trwania i poprawia stan odżywienia dziecka6.

Sposoby na biegunkę

Rodzice często w przypadku biegunek stosują leki przeciwwymiotne. Choć wynikają z tego pewne korzyści kliniczne, stosowanie takich preparatów nie jest zalecane w postępowaniu rutynowym u dzieci z ostrą biegunką13. Mogą one bowiem powodować zatrzymanie płynów i toksyn, a niektóre składniki takich leków wręcz nasilają objawy. Jako terapię wspomagającą można stosować leki o działaniu adsorbującym. Smectyn dwuoktanościenny ma zdolność wiązania endotoksyn i egzotoksyn, rota wirusów i bakterii, zwiększa też wchłanianie wody i elektrolitów14, jego działanie jest potwierdzone podobnie jak  racekadotrylu15. Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci nie zaleca leków homeopatycznych w terapii ze względu na niewystarczające badania kliniczne. Podobnie wygląda kwestia leków ziołowych, loperamidu, węgla aktywowanego, cynku, prebiotyków, synbiotyków oraz taninianu żelatyny15. Organizacja nie zaleca również leczenia antybiotykami, gdyż patogen jest rzadko ustalony a ostra biegunka u niemowlaka ma tendencję do samoistnego ustępowania. W leczeniu można zastosować probiotyki jako terapię wspomagającą, muszą to jednak być preparaty o dowiedzionej skuteczności (probiotykami o najlepiej udokumentowanej skuteczności są Lactobacillus GG (LGG) oraz Saccharomyces boulardii), w odpowiednich dawkach i łącznie z nawadnianiem3. Z zasady dodatkowe środki, choć mogą wpływać nieznacznie na skrócenie czasu trwania objawów klinicznych (od kilku do kilkunastu godzin) stanowią jedynie leczenie uzupełniające, najistotniejszym elementem postępowania jest nawadnianie doustnym płynem nawadniającym i odpowiednie żywienie. 

Zielona kupka u dziecka to nie powód do niepokoju

Kolor stolca jest też istotnie związany z wiekiem. Żołty kolor jest najczęstszy w pierwszym miesiącu (96%), zielony występuje u co trzeciego półrocznego dziecka a brązowy przeważa dopiero po 1. roku życia16. Wbrew powszechnej opinii zielona kupka u dziecka rzadko świadczy o chorobie. Ten kolor kupy u niemowlaka jest najczęściej spowodowany kwasami żółciowymi wydzielanymi przez wątrobę, które są wydzielane do przewodu pokarmowego i tam pod wpływem bakterii podlegają różnym przemianom17. Zielona kupa u niemowlaka spowodowana jest także spożyciem żelaza, w związku z tym znaczna większość dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym po prostu ma takie stolce18, podobnie w przypadku, gdy lekarz zalecił dodatkową suplementację tego składnika16. Także u dzieci karmionych naturalnie zdarzają się zielone stolce, których obecność – jeśli dziecko wygląda na zdrowe – jest bez znaczenia. Oddawanie zielonego, śluzowego stolca z jednoczasowym wydaleniem gazów jelitowych może też być objawem kolki niemowlęcej19. Z całą pewnością zielony stolec jako pojedynczy symptom nie może być podstawą do rozpoznania kolki czy alergii na białko mleka krowiego. Jeśli dziecko rośnie prawidłowo i poza tym nie prezentuje innych oznak nie ma powodu do zmartwień. Warto jednak dokładniej przyjrzeć się sytuacji, gdy stolce zmieniają nie tylko kolor, ale również i konsystencję oraz gdy oddawane są znacznie częściej niż zwykle. 

Kiedy zgłosić się do lekarza

Choć biegunka u niemowlaków występuje dość często, nie należy jej bagatelizować. Jest kilka niepokojących sygnałów, które mogą wskazywać na konieczność wizyty lekarskiej. Bez wątpienia alarmujące są objawy świadczące o odwodnieniu: zmiana zachowania dziecka (zmniejszona aktywność, apatia, senność, rozdrażnienie), rzadkie i/lub skąpe oddawanie moczu, płacz bez łez, wzmożone pragnienie, ubytek masy ciała, zapadnięte gałki oczne (dziecko inaczej wygląda, ma „zaostrzone” rysy twarzy), zapadnięte ciemię u niemowląt, suche śluzówki, sucha skóra (fałd skóry na brzuchu można „postawić”, rozprostowuje się powoli)20. Jeżeli wymienione objawy występują u dziecka, powinno ono zostać zbadane przez lekarza w celu oceny stopnia odwodnienia3. Gdy dzieckooddaje większą liczbę stolców o luźnej lub wodnistej konsystencji przez 14 dni21, rodzice również powinni się zgłosić z dzieckiem do lekarza. Niepokojącym sygnałem jest także biegunka występująca w nocy (wybudzająca ze snu)22. Alarmująca jest również krew w kale dziecka a także ropa i śluz. Ostra biegunka u niemowlaka poniżej drugiego miesiąca życia, usilne wymioty i ponad 8 epizodów biegunki dziennie to także wystarczające powody do wizyty3.