Biegunka u dziecka

Biegunka to dolegliwość, która dość często występuje u dzieci. Jak wynika ze statystyk, u każdego dziecka do 3. roku życia wystąpi około 1-2 epizodów ostrej biegunki rocznie¹Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Warto przy tym pamiętać, że biegunka jest objawem, nie chorobą²Guandalini Stefano, Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. Journal of Clinical Gastroenterology, 2011, 45: S149-S153. Główną przyczyną biegunki są zakażenia wirusowe, zwłaszcza wywołane przez rotawirusy (RV)³Soriano-Gabarro M. i wsp., Burden of rotavirus disease in European Union countries. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25.1: S7-S11.. Czym zatem jest ten objaw kliniczny, potocznie znany jako rozwolnienie?

Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) biegunką określamy stan, który charakteryzuje się zmianą konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub wzrost liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu (powyżej 3 na dobę), czasem z towarzyszącą gorączką lub wymiotami. Ostra biegunka trwa zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni⁴Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. W większości przypadków choroba ma przebieg łagodny i sama zanika⁵Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017 . 

Przyczyny biegunki

Jak już wspomnieliśmy, najczęstszą przyczyną biegunki są zakażenia wirusowe, zwłaszcza rotawirusy. Ponadto do nieżytu żołądkowo-jelitowego prowadzą norowirusy oraz adenowirusy⁶Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Również tzw. jelitówka, znana powszechnie również jako grypa żołądkowa, to nic innego, jak zapalenie żołądkowo-jelitowe wywołane przez wirusy. Częstymi objawami dodatkowymi w biegunkach wirusowych są wymioty u dziecka i objawy ze strony układu oddechowego⁷Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Objawy grypy żołądkowej to także wysoka gorączka, przekraczająca nawet 39 st. C. Zazwyczaj objawy te są nagłe i burzliwe. Wirusy powodujące zakażenia przewodu pokarmowego są niestety bardzo zaraźliwe. Gdy któryś z domowników zachoruje, zalecane jest wprowadzenie wyjątkowego reżimu higienicznego (częste mycie rąk, mycie urządzeń sanitarnych, itd.).    

Kolejną grupę przyczyn biegunek stanowią bakterie. Objawami sugerującymi zakażenie bakteryjne są m.in. wysoka gorączka (ponad 40 stopni), obecność krwi w stolcu, ból brzucha i/lub cechy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego⁸Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. W Europie najczęstszymi czynnikami bakteryjnymi wywołującymi biegunki są Campylobacter i Salmonella⁹Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Objawy salmonelli to zazwyczaj inwazyjna (zapalna) biegunka, z ostrym, nagłym początkiem, krwistymi lub śluzowymi stolcami i wysoką gorączką¹⁰Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Zakażenie bakteryjne występuje w Polsce znacznie rzadziej niż zakażenie wirusowe, a zakażenie pierwotniakami jest sytuacją ¹¹Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017wyjątkową.

Przyczyny biegunki to nie tylko wirusy lub bakterie. Czasem stolce o luźnej konsystencji to objaw alergii pokarmowej lub nietolerancji na gluten (celiakii)¹²Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E., Alergia i nietolerancja pokarmowa: mleko i inne pokarmy. Wydawnictwo Help-Med, Kraków, 2013.. W przypadku jednak, gdy biegunka jest jedynym objawem a dziecko rozwija się prawidłowo, występowanie celiakii czy alergii jest mało prawdopodobne¹³Benninga M. i wsp., Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016, 150.6: 1443-1455. e2.¹⁴Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. 

Objawy odwodnienia

Podstawą leczenia biegunki jest odpowiednie nawadnianie¹⁵Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Dlatego bardzo ważnym elementem diety przy rozwolnieniu jest spożywanie dużych ilości płynów, by uzupełnić ich niedobór i wyrównać poziom elektrolitów w organizmie. W przypadku niemowląt i małych dzieci objawy odwodnienia mogą nie być jednoznaczne¹⁶Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. Zwykle stopień odwodnienia ocenia się w procentach zmniejszenia masy ciała¹⁷Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Dobrą metodą jest porównanie aktualnej masy ciała chorego dziecka z wynikiem pomiaru wykonanego przed zachorowaniem, ważne zatem by ważyć dziecko regularnie a przynajmniej w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy biegunki. 

Inne parametry, na które rodzic powinien zwrócić uwagę: 

• ocena stanu ogólnego (czy dziecko zachowuje się normalnie czy jest spragnione, niespokojne, senne, wiotkie, czy skóra jest zimna czy spocona)
• ocena oczu (prawidłowe, nieznacznie lub znacznie zapadnięte)
• ocena błon śluzowych (wilgotne, klejące/podsychające/suche)
• łzy (normalna objętość/zmniejszona objętość/brak)¹⁸Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017

Dzieci z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego powinny być dodatkowo pojone od chwili wystąpienia biegunki. Powinno się podawać jak najwcześniej i bez ograniczeń doustne płyny nawadniające (DPN lub ang. ORS czyli gotowa mieszanina glukozy i elektrolitów)¹⁹Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152. Oprócz płynów o specjalnym składzie stosować można również domowe sposoby na biegunkę: woda, jogurty, mus i kompot jabłkowy, lekko osolone zupy²⁰Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. W zapobieganiu i leczeniu odwodnienia nie należy stosować coli, soków owocowych, napojów gazowanych i rosołu²¹Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Są one bogate w sacharozę lub inne cukry, które przez swoją hiperosmolarność mogą spowodować biegunkę osmotyczną, która nasili utratę wody²²Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284. 

Dieta lekkostrawna przy biegunce

Drugim podstawowym elementem postępowania z dzieckiem chorym na ostrą biegunkę jest właściwe żywienie, które należy wznowić nie później niż ok. 4 godzin po rozpoczęciu nawadniania²³Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Dieta przy biegunce to przeważnie dieta lekkostrawna. Jej celem jest dostarczenie organizmowi niezbędnych składników pokarmowych przy jak najmniejszym obciążeniu układu pokarmowego. Przy takiej diecie ważna jest regularność – warto jeść od 4 do 5 posiłków w ciągu dnia w regularnych odstępach czasu. Należy unikać potraw tłustych, smażonych, wzdymających i intensywnie przyprawionych. Zatem co jeść przy biegunce? Nie zaleca się rutynowego stosowania diety bezlaktozowej czy bezmlecznej, dzieci chore na ostrą biegunkę o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu mogą spożywać bez ograniczeń pokarmy zawierające węglowodany złożone (np. kaszki zbożowe, ryż, pszenicę, ziemniaki), chude mięso, jogurty, warzywa i owoce²⁴Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Badania różnych typów kaszek zbożowych wykazały, że stosowanie ich jest bezpieczne i wpływa korzystnie na przebieg biegunki²⁵Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Godne uwagi są zwłaszcza kaszki i posiłki z kategorii żywności dla niemowląt i małych dzieci, ponieważ zgodnie z prawem²⁶Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 609/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie żywności przeznaczonej dla niemowląt i małych dzieci oraz żywności specjalnego przeznaczenia medycznego i środków spożywczych zastępujących całodzienną dietę, do kontroli masy ciała oraz uchylające dyrektywę Rady 92/52/WE, dyrektywy Komisji 96/8/WE, 1999/21/WE, 2006/125/WE i 2006/141/WE, dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/39/WE oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 41/2009 i (WE) nr 953/2009. spełniają o wiele surowsze normy jakości, więc są bezpieczne do podawania nawet przy dolegliwościach układu pokarmowego a kaszki są dodatkowo wzbogacane w witaminy i składniki mineralne, co może również pozytywnie wpłynąć na stan odżywienia dziecka z biegunką. 

Dieta lekkostrawna – jadłospis

Poznaj przykładowe menu przy biegunce dziecka.

Lekkostrawne śniadanie: kaszka zbożowa z brzoskwinią bez skórki, jogurt naturalny z bananem, maślanka z jagodami, owsianka na mleku z morelami bez skórki i cynamonem, domowy budyń z kaszy jaglanej z pomarańczą  

Lekkostrawny obiad: marchwianka, zupa krem z cukinii i ziemniaków, zupa jarzynowa z ryżem, zupa krem z dyni z mlekiem kokosowym, łosoś na parze z kaszą jęczmienną i gotowaną marchewką, pulpety z indyka z ziemniaczanym puree z gotowanymi burakami, drobny makaron z sosem pomidorowym i bazylią, gotowana cielęcina z kaszą kuskus i kabaczkiem, dorsz pieczony w folii i puree z batatów

Lekkostrawna kolacja: chleb mieszany z wędliną drobiową dobrej jakości i sałatą, twarożek z pomidorem bez skórki, jajko na miękko, naleśniki (na patelni beztłuszczowej i niezrumienione) z duszonym szpinakiem, domowy budyń z sokiem malinowym bez dodatku cukru, domowy kisiel z dyni i banana, ryż z pieczonym jabłkiem

Długofalowe skutki ostrej biegunki

Ostra biegunka infekcyjna jest z założenia krótkotrwała, jednak może nieść ze sobą niewielkie ryzyko następstw przewlekłych, pod postacią np. przejściowej nietolerancji laktozy i wynikających z niej luźnych stolców, zaburzeń w obrębie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego czy zaburzeń czynnościowych, tj. przeciągającymi się bólami brzucha i zmianą rytmu wypróżnień²⁷Grimwood K., Forbes D., Acute and persistent diarrhea. Pediatric Clinics, 2009, 56.6: 1343-1361.. Jeżeli zatem dziecko zakończyło chorobę dopiero przed kilkoma dniami i poza pojedynczymi epizodami wymiotów czy luźnych stolców nie demonstruje innych niepokojących objawów – w zasadzie możemy przyjąć, że jest to normalne funkcjonowanie i chwilowo nie ma powodu do większego niepokoju. Przewód pokarmowy potrzebuje czasu by wrócić do prawidłowego, codziennego funkcjonowania²⁸Grimwood K., Forbes D., Acute and persistent diarrhea. Pediatric Clinics, 2009, 56.6: 1343-1361.. Jeśli jednak objawy nie ustąpią w ciągu kolejnych kilku dni lub dolegliwości się nasilą, niezbędna będzie konsultacja u lekarza pediatry celem podjęcia dalszych kroków.

Przewlekła biegunka u dziecka

Gdy zwiększona liczba stolców o nieprawidłowej, luźnej konsystencji trwa dłużej niż 14 dni mówimy o biegunce przewlekłej²⁹Schiller L. I wsp., Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 15.2: 182-193. e3.. Taki stan bezwzględnie wymaga konsultacji lekarskiej, ponieważ nieleczona przewlekła biegunka prowadzi do niedożywienia i upośledzenia rozwoju dziecka³⁰Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Im młodsze dziecko, tym cięższe konsekwencje, ponieważ małe dziecko jest szczególnie wrażliwe na niedobory. Pomimo częstego oddawania wodnistych stolców dzieci z przewlekłą biegunką mogą rozwijać się prawidłowo tak długo jak ich dieta ma prawidłową wartość energetyczną³¹Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13. i odżywczą³²Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017. Szkodliwe konsekwencje biegunki przewlekłej są przeważnie związane ze stosowaniem diet eliminacyjnych mimo braku potwierdzenia, że dany składnik powoduje objawy³³Benninga M. i wsp., Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016, 150.6: 1443-1455. e2.. Mimo że profilaktyczne wykluczanie produktów nie jest wskazane, warto dokładnie przyjrzeć się sposobowi żywienia dziecka. Przyczyną przewlekłej biegunki może być bowiem ogólnie nadmierne spożycie żywności (przekarmianie), zbyt duża konsumpcja soków, napojów, fruktozy (owoce, soki, słodycze), sorbitolu (owoce, soki, guma do żucia) czy zbyt mała ilość tłuszczu w diecie³⁴Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13.. Przewlekła biegunka często mija samoistnie i trwa mniej więcej do momentu, gdy dziecko zaczyna szkołę, stąd nazwa „biegunka pędraków”³⁵Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13.. Do czasu ustalenia przyczyny biegunki przewlekłej (co nie zawsze jest możliwe) leczenie opiera się przede wszystkim na zapobieganiu odwodnienia i niedożywienia³⁶Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017.

Przypisy Rozwiń

• 1
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 2
  Guandalini Stefano, Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. Journal of Clinical Gastroenterology, 2011, 45: S149-S153
• 3
  Soriano-Gabarro M. i wsp., Burden of rotavirus disease in European Union countries. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25.1: S7-S11.
• 4
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 5
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 6
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 7
  Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284
• 8
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 9
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 10
  Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284
• 11
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 12
  Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E., Alergia i nietolerancja pokarmowa: mleko i inne pokarmy. Wydawnictwo Help-Med, Kraków, 2013.
• 13
  Benninga M. i wsp., Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016, 150.6: 1443-1455. e2.
• 14
  Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 15
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 16
  Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284
• 17
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 18
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 19
  Guarino A. i wsp., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014, JPGN 2014, 59.1, 132-152
• 20
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 21
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 22
  Rybak A., Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany, Standardy Medyczne/Pediatria, 2008, T. 5, 275–284
• 23
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 24
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 25
  Pieścik-Lech M. i wsp., Ostra biegunka infekcyjna, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 26
  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 609/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie żywności przeznaczonej dla niemowląt i małych dzieci oraz żywności specjalnego przeznaczenia medycznego i środków spożywczych zastępujących całodzienną dietę, do kontroli masy ciała oraz uchylające dyrektywę Rady 92/52/WE, dyrektywy Komisji 96/8/WE, 1999/21/WE, 2006/125/WE i 2006/141/WE, dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/39/WE oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 41/2009 i (WE) nr 953/2009.
• 27
  Grimwood K., Forbes D., Acute and persistent diarrhea. Pediatric Clinics, 2009, 56.6: 1343-1361.
• 28
  Grimwood K., Forbes D., Acute and persistent diarrhea. Pediatric Clinics, 2009, 56.6: 1343-1361.
• 29
  Schiller L. I wsp., Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 15.2: 182-193. e3.
• 30
  Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 31
  Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13.
• 32
  Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017
• 33
  Benninga M. i wsp., Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016, 150.6: 1443-1455. e2.
• 34
  Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13.
• 35
  Zeevenhooven J. i wsp., The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 2017, 20.1: 1-13.
• 36
  Popińska K., Biegunka przewlekła, w: Szajewska H, Horvath A., Żywienie i leczenia żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna praktyczna, Kraków, 2017